Su Kauno klinikų Endokrinologijos klinikos Ambulatorinio skyriaus vadove, gydytoja endokrinologe profesore Džilda Veličkiene šia tema kalbėjomės plačiai. Juk nutukimas laikomas ne tik civilizacijos liga, bet ir kelių dešimčių ligų priežastimi. Įdomu, kad prieš kelerius metus pasaulyje įvyko savotiškas perversmas: buvo pateikti statistiniai duomenys, rodantys, kad mūsų planetoje gyvena daugiau nutukusių žmonių nei badaujančių. Tačiau grįžkime į Lietuvą.
Kada žmogus laikomas turinčiu antsvorio, o kada – nutukusiu?
Medicina nutukimą įvardija kaip lėtinę, progresuojančią ligą, kai sergantis žmogus turi per daug riebalinės masės. Kūno svoris dažniausiai vertinamas pagal kūno masės indeksą (KMI), kuris apskaičiuojamas pagal kūno svorį ir ūgį (svoris kilogramais dalinamas iš ūgio metrais: pavyzdžiui, mano ūgis 1,64 m, svoris 53 kg, tai 53 · 1,642, ir KMI bus 19,7). Daugeliui žmonių KMI teisingai parodo esamą situaciją: kai KMI yra nuo 18,5 iki 24,9, vertinama, kad kūno svoris yra normalus, kai KMI yra 25–29,9, vertinama, kad yra antsvoris, o kai KMI >30, vertinama, kad yra nutukimas.
Deja, kai kuriais atvejais tas indeksas neparodo, ar yra nutukimas, ar ne. Pavyzdžiui, svorių kilnotojų masės indeksas didelis, tačiau jis susidaro dėl raumenų. Faktas, kad tokie sportininkai nėra nutukę. Arba priešingai: gana lieknų vyresnio amžiaus moterų, kurių KMI dėl prarastos didelės raumenų dalies (kai vystosi vadinamoji sarkopenija, bet vidinių visceralinių riebalų kiekis santykinai didelis ir tokiu atveju) gali būti mažas, šis indeksas maskuos nutukimą.
Todėl, besigilindami į galimą nutukimą, gydytojai savo praktikoje naudoja ne tik KMI, bet ir tikslesnius kūno sudėties tyrimus, leidžiančius įvertinti, kokią organizmo dalį sudaro riebalai, liesoji masė. Normos atveju moterys riebalinės masės turi kiek daugiau nei vyrai: moterų riebalai sudaro apie 25–30 proc., vyrų – apie 15–20 proc. Beje, 3–5 procentais mažiau ar daugiau nuo nurodytų normų gali skirtis priklausomai nuo amžiaus.
Ar galime įvertinti nutukimą vien pažvelgę į žmogų? Gal kiekvienas labai skirtingai suvokiame nutukimą? Štai matome stambų žmogų, tačiau jis nebūtinai nutukęs. Galbūt jo kaulai yra didesni, o gal žmogus iš prigimties stambesnis.
Vien tik vizualiai įvertinti, ar žmogus jau nutukęs, yra antsvorio ar viskas normos ribose – tikrai sudėtinga. Vien dėl to, kad mūsų akys dažnai jau apsipratusios su daugelio žmonių stambesne konstitucija, ir ši atrodo norma. Nors jei įvertintume pagal kūno masės indeksą, tai atitiktų antsvorį.
Kitos galimos vertinimo iš akies klaidos yra tos, kurias minėjau anksčiau: kai žmogus atrodo stambus, bet tai nulemia didelė raumenų ar kaulų masė, arba atrodo lieknas, bet iš tiesų yra vidinių riebalų perteklius ir medžiagų apykaita vyksta kaip nutukusių asmenų. Todėl budrumas dėl galimo antsvorio, kuris paprastai pamažu pereina į nutukimą, jei nesiimama priemonių, turi visada išlikti ir turėtų būti įvertintas tiek pasiskaičiuojant KMI, tiek atliekant papildomus tyrimus, jei reikia.
Beje, fiksuojami netgi rasiniai skirtumai. Vakarų pasaulyje kūno masės indeksas 25 dar laikomas tik antsvoriu, o štai Azijos gyventojui tai jau būtų nutukimas, nes genetiškai normalus šios rasės kūno svoris mažesnis.
Ar reikėtų nerimauti dėl kelių papildomų kilogramų, jei žmogus jaučiasi sveikas, energingas ir žvalus?
Labai geras klausimas! Tikrai šioje situacijoje slypi didysis pavojus. Dauguma žmonių jaunystėje neturi antsvorio ir nėra nutukę, ir nors metams bėgant po kelis šimtus gramų ar kokį kilogramą per metus didėjantis svoris neatrodo problema, noriu perspėti: tai – kelionės į antsvorį, nutukimą ir sveikatos sutrikimus pradžia. Net turėdamas KMI, kuris siekia 25, žmogus gali jaustis puikiai, tačiau mes, gydytojai, pastebime, kad kas metus tie papildomi kilogramai vis augs ir po 10–15 metų tas žmogus jau gali pasiekti nutukimą. Kuo daugiau svorio priaugame, tuo sunkiau paskui jį sumažinti.
Sveikatos problemos pajuntamos ne pačioje pradžioje, o vėliau, po kelerių metų. Pokyčiai organizme iš pradžių vyksta tyliai, be simptomų, ir gali būti aptinkami tik atliekant tyrimus. Tarkim, nors ir nežymiai padidėja kūno svoris, žmogus jaučiasi visai neblogai, bet medžiagų apykaita (angliavandenių, lipidų, elektrolitų, hormonų) jau pakinta. Ir tuos pokyčius galėtume aptikti, jei būtų atliekami specialūs kraujo tyrimai, matuojamas arterinis kraujo spaudimas. Jei situacija nesikeičia, o svoris, lipidų, gliukozės, šlapimo rūgšties ir kiti nukrypimai nuo normos nekoreguojami, žiūrėk, ir atsiranda negrįžtamų kraujagyslių bei įvairių organų pakitimų. Tada net ir sumažėjęs svoris negali visų įvykusių pokyčių sugrąžinti į normą.
Kita vertus, simptomus žmonės fiksuoja dažniau tada, kai jų atsiranda staiga, o svorio didėjimas dažniausiai vyksta iš lėto, todėl žmogus apsipranta su pamažu kintančia savijauta (nežymiu dusuliu lipant laiptais, nenuolatiniais sąnarių ar stuburo skausmais) ir jos nefiksuoja kaip problemos, susijusios su didesniu svoriu. Tačiau pabandykite pasiimti svarelius, sveriančius kad ir 2 kilogramus, ir pavaikščioti su jais visą dieną. Pamatysite, kaip pajausite didesnį nuovargį. Tas pats ir su papildomais kilogramais: kiekvieno jų poveikį jaučia mūsų kelio sąnariai, čiurnos, stuburas, kuris turi išlaikyti pusiausvyrą. Kūnas adaptuojasi ir susitaiko, tačiau cituodama pacientus, kurie sumažino savo svorį, štai ką noriu pasakyti: nelikus net ir kelių papildomų kilogramų, žmogus jaučiasi lengvesnis, žvalesnis ir, aišku, sveikesnis, labiau savimi pasitikintis, darbingesnis.
Kuriose vietose mūsų kūnas linkęs kaupti daugiausia riebalų?
Riebalai linkę kauptis poodyje ir vidaus ertmėje aplink įvairius organus, todėl dažnai tai vadinama visceraliniu, arba „obuolio“ tipo, nutukimu. Poodyje susikaupę riebalai lengvai pastebimi išoriškai ir, kai matome tokias „gražias“ rinkes ant nugaros, strėnų, pilvo, suvokiame, kad žmogus turi antsvorio arba yra nutukęs. Moterims gana dažnai riebalai labiau kaupiasi ties klubais, tačiau tai retai susiję su pakitusia medžiagų apykaita. Daug didesnis pavojus, kai yra pilvinis, „obuolio“ tipo nutukimas – tada žinoma, kad kenksminga programa paleista, ir laiko klausimas, kada išryškės pasekmės.
Pakalbėkime apie nutukimo pasekmes. Kokios būna pradžioje, esant nedideliam antsvoriui, ir kaip jos evoliucionuoja, griaudamos mūsų sveikatą?
Skaičiuojama beveik 50 įvairių būklių, susijusių su nutukimu: dažniausiai visuomenėje įvardijamas ir aptariamas cukrinis diabetas, širdies ir kraujagyslių ligos (kraujospūdžio, cholesterolio padidėjimas), sąnarių ligos (stuburo patologija, įvairių sąnarių, įskaitant kelio, artrozės). Nutukusius žmones gana dažnai vargina miego apnėja (geriau žinoma kaip knarkimas), kepenų suriebėjimas, šlapimo nelaikymas, bronchinė astma, depresija, nemiga, tulžies pūslės akmenligė, podagra, trombozės, onkologiniai susirgimai, jaunoms nutukusioms moterims būdingas nevaisingumas ar nėštumo patologija, įskaitant gestacinį diabetą. Įrodymų pakanka, kad antsvorio turintys ar nutukę žmonės šiomis ligomis serga žymiai dažniau. Be kita ko, nutukimu sergantiems asmenims didesnė ir sunkios COVID-19 formos rizika.
Ar tik nevisavertė mityba, per didelis suvartojamų kalorijų skaičius gali turėti įtakos antsvoriui?
Taip, pats svarbiausias svorio didėjimo komponentas yra suvartojamo maisto kiekis ir kokybė, bet svorio augimą atskirais atvejais gali skatinti ir kai kurie vaistai ar endokrininės ligos. Visgi minėtos priežastys sudaro labai nedidelę nutukimo atvejų dalį. Yra keletas genetinių sindromų, kurie lemia nutukimą, tačiau vėlgi tai – nedidelis procentas. Dažniausia nutukimo priežastis – per didelis kalorijų kiekis ir per mažas jų išeikvojimas dėl mažo fizinio aktyvumo.
Paklausite, kodėl vis dėlto vieni greičiau priauga svorio nei kiti? Atsakysiu remdamasi šiuo metu žinomais mokslo įrodymais. Šiandien jau yra žinoma, jog nutukimui įtakos gali turėti tam tikri genai, kurie lemia, kad organizmas linkęs kaupti riebalus. Dar viena priežasčių – vaikystėje susiformavę valgymo įpročiai, valgio gaminimo tradicijos ir problemų sprendimo maistu įprotis ar patirtos psichologinės vaikystės traumos. Tarkim, tėvai, norėdami nuraminti vaiką, duoda jam saldainiuką ir jaučiasi geresniais tėvais, jei vaikas „pavalgydintas“, daro jam spaudimą suvalgyti viską, kas įdėta į lėkštę. Mažas vaikas retai gali pasipriešinti tėvų autoritetui ir atsisakyti, bet taip atsiranda valgymas, nejaučiant tikro alkio, savo poreikių.
Dažna emocinio valgymo priežastis – kai šeimoje trūksta supratimo, dėmesio, saugumo, malonumų, žaidimų, džiugesio. Tada valgymas tampa vieninteliu malonumo šaltiniu, o laikui bėgant tokiam žmogui gali susiformuoti įprotis valgyti patiriant stresą. Tyrimai taip pat jau įrodė, kad žmonės, patiriantys lėtinį stresą, dažniau didina savo svorį. Dabartinis gyvenimo tempas daugeliui tikrai labai intensyvus: daug dirbame, nespėjame atlikti įsipareigojimų dėl daugybės veiklų, vagiame laiką iš miegui ar visavertiškam poilsiui skirtų valandų, jį atiduodami darbui ir bendravimui socialiniuose tinkluose. Visai tai sukelia nuovargį, jėgų nebuvimą ir stresą, dėl to padidėja hormono kortizolio, kuris prisideda prie svorio didėjimo, depresijos.
Pavargęs žmogus mano, kad atgaus energiją, jeigu pavalgys, ir valgo nesąmoningai siekdamas nusiraminimo, bet ne dėl to, kad jaustų tikrą alkį. Neišsimiegoję žmonės taip pat linkę persivalgyti. Naujausi tyrimai taip pat rodo, kad įtakos nutukimui gali turėti ir žarnyno mikrofloros pokyčiai, kurie priklauso nuo to, kokį maistą valgome, kaip gimėme – natūraliai ar per cezario pjūvio operaciją, kiek maiste yra probiotikų, skaidulų, prebiotikų, kenksmingų medžiagų. Nuo mikrofloros priklauso ir medžiagų apykaita. Ir, žinoma, kaip kalbėjome anksčiau, labai svarbu suvartojamo maisto kiekis ir kokybė. Jeigu valgome maisto produktus, kuriuose daug lengvai pasisavinamų angliavandenių (saldieji gėrimai, saldumynai) ar potraukį sukeliančių ir pripratimą skatinančių medžiagų, taip pat labai rizikuojame turėti antsvorio ir nutukti.
Perdirbto maisto vartojimas turbūt irgi turėjo didžiulę įtaką, kad Vakarų pasaulio žmonės pradėjo tukti?
Taip, perdirbtame maiste dažnai yra saldiklių, įvairių konservantų, skonio stipriklių, kurie sukelia potraukį ir norą toliau, daugiau ir dažniau tokį maistą vartoti. Deja, neretai toks maistas turi labai mažai organizmui naudingų medžiagų. Maistą, kuriame daug cukraus, galime pavadinti kalorijų bomba, nes sotumo toks maistas (saldainiai, pyragėliai, saldieji, gaivieji gėrimai) nesukelia, vertingų ir organizmui reikalingų medžiagų jame nėra, o kalorijų gauname labai daug. Suvalgius tokio maisto, kraujyje staiga pakyla gliukozės kiekis, po to seka didesnis insulino išsiskyrimas, kuris po tam tikro labai sumažina gliukozės kiekį kraujyje, ir mes vėl jaučiame alkį. Be to, tokio maisto nuolat norisi, nes skonio receptoriai įpranta prie šių dirgiklių, o sveikas, natūralus maistas, kuriame mažiau cukraus ar druskos, atrodo neskanus.
Moksliniai tyrimai taip pat įrodė, kad žmonių, gyvenančių šalyse, kur vartojama daugiau perdirbto maisto, žarnyno mikroflora skiriasi nuo tų, kurie vartoja daugiau natūralių produktų, daržovių. Jei žiūrėtume į nutukimo problemą globaliai, prognozuojama, kad artimiausiais metais nutukimo dažnis labiausiai didės besivystančiose, neturtingose šalyse. Ir ši tendencija aiškinama būtent perdirbto maisto, pusfabrikačių, maisto, kuriame gausu cukrų, prieinamumo padidėjimu dėl nedidelės kainos besivystančiose šalyse, nes šių šalių gyventojai ilgus šimtmečius maitinosi valgydami kokybiškai kitokį maistą ir žymiai mažesniais kiekiais, nei kad dabar siūlo Vakarų civilizacija.
Pakalbėkime apie cukrinį diabetą – ko gero, vieną iš dažniausių nutukimo pasekmių.
Taip, tikrai – kuo daugiau nutukimo populiacijoje, tuo daugiau 2-ojo tipo cukrinio diabeto atvejų. O kuo daugiau cukrinio diabeto atvejų, tuo po tam tikro laiko daugiau ir sergančių širdies kraujagyslių, inkstų ir kitomis ligomis žmonių. Lietuvoje šiuo metu žinoma, kad 2-ojo tipo cukriniu diabetu serga daugiau kaip 110 tūkst. žmonių. Problema ta, kad ir Lietuvoje, ir pasaulyje, manoma, yra maždaug antra tiek nediagnozuoto diabeto ar prediabeto atvejų. Tam, kad šios būklės būtų diagnozuotos, turėtų būti atliekamas gliukozės tolerancijos testas visiems antsvorį turintiems ar nutukimu sergantiems asmenims.
2-ojo tipo cukrinis diabetas pavojingas tuo, kad daugiau kaip 90 proc. asmenų susirgimo pradžioje niekuo nesiskundžia, o pirmasis padidėjusios gliukozės aptikimas dažnai būna įvykus miokardo infarktui ar radus pakitimų šlapimo arba kraujo tyrime, signalizuojančių apie inkstų veiklos sutrikimą. Sergant ilgą laiką ir gydantis nepakankamai, vystosi cukrinio diabeto komplikacijos (akių, inkstų, kojų kraujagyslių ir nervų pažeidimai, širdies nepakankamumas ir aterosklerotinė kraujagyslių liga), kurios ir būna pagrindinėmis didesnio sergamumo, mirtingumo, invalidumo priežastimis, lemia blogesnę gyvenimo kokybę. Ir vėlgi, jei kalbame apie svorį, tai moksliniai tyrimai rodo, kad esant prediabetinėms būklėms, jei stabiliai ilgam laikui svoris sumažinimas 5–7 proc., cukrinio diabeto galima išvengti ar bent jau atitolinti jo pradžią. Netgi sergant cukriniu diabetu, sumažinus svorį 15 proc. ir daugiau, galima cukrinio diabeto remisija, ypač jei šios ligos stažas neilgas.
Su antsvorio ir nutukimo tema nuolat siejamos įvairios dietos, kurios ne tik gali duoti norimų rezultatų, bet ir sukelti organizmo stresą.
Svarbi ne pati dieta, o tai, ar žmogus pasiryžęs keisti savo mitybos įpročius ilgam, net jei tai duoda nelabai greitų bei efektyvių rezultatų. Labai dažnai pacientas imasi laikytis kažkokios ypatingos dietos vieną kitą mėnesį, bet vėliau pavargsta, grįžta prie senų įpročių, o buvęs didesnis svoris taip pat sugrįžta. Be to, reikia atsiminti, kad laikantis bet kokios dietos lėtėja medžiagų apykaita. Net jei pradžioje stebimas svorio mažėjimo efektas, po tam tikro laiko žmogus gali nusivilti, nes svoris nustoja mažėti. Tam, kad efektas būtų tęstinis, reikia įjungti ir kitas priemones, kurios greitina medžiagų apykaitą. Naudos sveikatai bus tik tada, kai svorio sumažėjimas bus ilgalaikis, o ne keliems mėnesiams.
Tai galima pasiekti tik pakeitus daug mažų kasdienių įpročių, kas tikrai nėra lengva ir kartu yra tam tikra kelionė dažnai su žingsneliu į priekį, žingsneliu atgal ar stabtelėjimu. Kad ši kelionė būtų sėkminga, pirmiausia reikia paties žmogaus motyvacijos, atsakomybės prisiėmimo už savo gyvenimą, sveikatą. Tokiam sprendimui reikia pribręsti, nes kol sprendimas bus iš išorės, primestas kitų (sutuoktinio, vaikų, gydytojų ir t. t.), o ne paties žmogaus, efekto tikrai nebus. Mes, specialistai, esame tam, kad pagelbėtume: galime patikslinti, ar nėra ligų, kurios prisideda prie svorio didėjimo, ir jas gydyti, patikslinti, ar nėra nutukimo komplikacijų, ir jas gydyti, padėti pasirenkant svorio mažinimo tikslus ir saugius mažinimo būdus, atsakyti į iškylančius klausimus, parinkti medikamentus svoriui mažinti ar endoskopinį ar chirurginį nutukimo gydymą.
Smagu, kad jūsų žurnalas kalba šia tema, nes mes turime suformuoti visuomenės požiūrį, kad nutukimas – tai liga, kurią reikia gydyti, o informacija apie antsvorio ir nutukimo prevenciją turėtų būti labai plačiai skleidžiama visuomenėje įvairiais kanalais (TV, medijomis, darželiuose, mokyklose ir t. t.), kad šeimose nuo jauno amžiaus formuotųsi požiūris ir įpročiai, jog turėti normalų kūno svorį yra gerai, sveika valgyti daugiau daržovių, reguliariai užsiimti fizine veikla, vartoti pakankamai vandens, subalansuoti darbo ir poilsio režimą, vengti daug cukraus turinčių produktų. Šiandien į gydytojus visgi kreipiamasi dar retai: „Turiu antsvorį ar nutukimą, man reikia pagalbos“, daug dažniau vaikštoma iš vieno specialisto pas kitą: dėl sąnarių skausmo – pas reumatologą, dėl aukšto kraujospūdžio – pas kardiologą, dėl per didelio cukraus – pas endokrinologą. Reikia suvokti: jeigu pavyksta atsikratyti nutukimo, dauguma ligų pasitraukia kartu su juo.
Turiu priekaištų ir sveikatos apsaugos sistemai: norint tikrai profesionaliai spręsti šią problemą, kaip rodo tyrimai, geriausias efektas būtų, jei per konsultacijas būtų taikoma ir motyvacinio interviu technika, elgesio terapijos elementai, sudaromas individualizuotas gyvensenos keitimo planas, o pagalba būtų tęstinė. Šiuo metu nei šeimos gydytojas, nei bet kuris kitas gydytojas specialistas neturi prabangos tokioms konsultacijoms rengti. Kažkiek problemą galėtų padėti spręsti gyvensenos keitimo specialistai, bet jų Lietuvoje dar nėra pakankamai. Savarankiškai pradėti gyvensenos keitimo pokyčius ir juos išlaikyti ilgą laiką – tikrai sudėtinga, reikia profesionalų, dažnai kelių specialistų, pagalbos ir palaikymo.
Visuomenėje juk gana dažnai nutinka priešingai: iš nutukusio žmogaus šaipomasi, esą jis bevalis, daug valgo, nejuda ir yra tinginys.
Taip, tikrai susiformavęs stereotipas, stigma, kad nutukę žmonės yra mažiau valingi, darbdaviai kartais klijuoja etiketes apkūniam žmogui kaip mažiau darbingo, mažiau energingo ir ne tokio veiklaus darbuotojo. Šią situaciją pripažįsta ir visi nutukimo srities ekspertai, todėl siūloma nevartoti terminų „nutukęs“, „storas“, o sakyti „nutukimu sergantis žmogus“. Patys pacientai dažnai dėl tokio visuomenės požiūrio giliai išgyvena, nesmagiai jaučiasi, praranda pasitikėjimą savimi ar vengia situacijų, kur gali patirti nemalonių akimirkų dėl savo svorio, o kartais gindamiesi nuo nemalonių situacijų reaguoja tarsi pasišaipydami iš savęs patys („gero žmogaus turi būti daug“), tačiau dauguma giliai viduje labai dėl to išgyvena.
