Tai, kad viena iš vėžio atsiradimo ir progresavimo priežasčių yra organizmo imuninės sistemos nepakankamumas, buvo žinoma jau daugiau kaip prieš šimtą metų. Šią versiją tuomet iškėlė vokiečių biochemikas Nobelio premijos laureatas Paulas Ehrlichas, ir ji iki šiol nepaneigta. Vis dėlto viena yra atrasti vėžio šaknis, o kas kita – būdus, kaip jas išrauti. „Nuo tada mokslininkai atliko daug imuninės sistemos ir vėžinių ląstelių sąveikos tyrimų, bet perversmas imunoterapijos srityje įvyko tik prieš septynerius metus, – sako Nacionalinio vėžio instituto Klinikinės onkologijos laboratorijos vedėjas dr. Vincas Urbonas. – 2011 metais JAV maisto ir vaistų administracija patvirtino pirmą imuninės patikros slopiklių grupei priklausantį vaistą metastatinei melanomai gydyti. Vėžiui gydyti taikoma imunoterapija 2013 m. prestižiniame žurnale „Science“ pavadinta metų proveržiu. Per paskutinius metus ji, kaip pažengusio ar metastazavusio vėžio gydymo būdas, užėmė tvirtas pozicijas ir yra vis plačiau taikoma. Ekspertų teigimu, apie 2025 metus ji taps viena iš dominuojančių sisteminės terapijos rūšių.“
Kas kam tinka
Pasak onkologo chemoterapeuto V. Urbono, kalbėti apie tai, kad imunoterapija pakeis visus kitus gydymo būdus, dar anksti. Chirurgija, chemoterapija ir radioterapija – vėžio gydymo klasika. Puikių rezultatų duoda ir hormonų bei taikinių terapijos. Pastaroji taip pat taikoma neseniai ir yra sėkminga gydant inkstų, storosios žarnos, krūties, galvos ir kaklo, plaučių vėžius, melanomą.
„Žinoma, kad vėžio atsiradimą lemia tam tikrų genų pokyčiai, dėl to vėžio ląstelės tampa atsparios organizmo reguliaciniams procesams, sparčiau auga bei dauginasi. Taikinių terapija veikia tam tikras vidines ar paviršines vėžinės ląstelės molekules, – paprastai metodo esmę paaiškina V. Urbonas. – Negali šaudyti tuščiai, todėl pirmiausia ištiriama genetinė medžiaga. Skirtingos lokalizacijos vėžį (krūties, žarnyno, plaučių vėžiui bei melanomai) lemia skirtingi biologiniai nukrypimai nuo normos. Nustačius juos, galima paskirti veiksmingą gydymą blokuojant tam tikrų ląstelės paviršinių receptorių ar vidinių molekulių aktyvumą.“ Beveik visos esame girdėjusios apie tai, kad hormonų ir (arba) taikinių terapija gali būti sėkmingai gydomas krūties vėžys. Šie metodai taikomi, jei tyrimais nustatoma, kad yra padidėjusi hormonų ir HER 2 receptorių raiška. Kadangi tokiu atveju vaistais veikiamas tik tam tikras taikinys, toks metodas yra mažiau toksiškas nei chemoterapija, nenaikinamos sveikos ląstelės, tad tokį gydymo būdą galima skirti ilgą laiką. Atsižvelgiant į vėžio lokalizaciją, biologinė taikinių terapija tinka tiek ankstyvos stadijos, tiek išplitusiai, metastazavusiai ligai gydyti. Vis dėlto tai nėra panacėja – net ir nustačius taikinį, vaistai ne visais atvejais būna veiksmingi. Be to, prie šio gydymo būdo vėžys linkęs greitai prisitaikyti, tada taikinių terapija tampa neveiksminga.
„Imunoterapija kardinaliai skiriasi nuo kitų gydymo metodų, nes veikiamas ne pats navikas, o stimuliuojamas žmogaus imunitetas, kad jo imuninės ląstelės imtų kovoti su vėžiu, – pasakoja onkologas chemoterapeutas V. Urbonas. – Deja, vėžys moka gerai maskuotis ir sugeba slopinti organizmo imuninės sistemos atsaką. Ne visada ši jį atpažįsta. Juk vėžinės ląstelės – ne svetimkūnis, ne virusas, o to paties organizmo pakitusios ląstelės. Šiuo metu mokslininkai stengiasi surasti būdus, kaip vadinamąjį šaltą vėžį, kurio imuninė sistema neatpažįsta, padaryti karštą, t. y. atpažįstamą. Padėti organizmui kovoti su vėžio ląstelėmis esant nusilpusiam priešvėžiniam imunitetui gali vadinamieji imuninės patikros slopikliai. Šiuo metu yra atrastos kelios jų rūšys, kuriomis veiksmingai gydomas pažengęs ar metastazavęs plaučių, inkstų, šlapimo pūslės, galvos ir kaklo vėžys, melanoma. Aktyviai ieškoma galimybių šiuo būdu gydyti ir kitų rūšių vėžį.“
Kaip ir kiekvienas gydymo metodas, imunoterapija turi nepageidaujamų reiškinių, ne kiekvienam pacientui šis gydymo būdas yra veiksmingas. Be to, aktyvuoti T limfocitai, dar vadinami žudikais, gali pažeisti ir normalias organizmo ląsteles, sukelti autoimunines reakcijas. Dažniausiai pažeidžiami oda (gali pradėti berti), virškinamojo trakto gleivinės (žmogus gali pradėti viduriuoti), gali būti pažeidžiamos endokrininės liaukos, kepenys, plaučiai, inkstai, kitos organizmo struktūros. Vis dėlto V. Urbonas pabrėžia, kad labai išreikštų nepageidaugamų reiškinių pasitaiko gana retai ir kad imunoterapija yra toleruojama geriau nei chemoterapija bei taikinių terapija.
„Pagrindinis šio gydymo būdo privalumas yra tas, kad daliai pacientų efektas yra ilgalaikis – gali trukti ne vienus metus. Tai būtų galima paaiškinti tuo, kad pavykus imuninę sistemą prikelti iš miego, ji sugeba nebeužmigti ir sėkmingai kontroliuoti ligą“, – teigia onkologas chemoterapeutas. Pasak jo, pirmos ar antros stadijos auglį paprastai užtenka pašalinti chirurginiu būdu. Sisteminis gydymas, t. y. kai gydoma medikamentais nuo vėžio, taikomas, kai atlikti operaciją nėra galimybių. Deja, Lietuvoje naujų vaistų gauti kur kas sudėtingiau nei Vakarų Europoje. Kai visi klasikiniai metodai jau išbandyti, o nauji sunkiai pasiekiami, neretai telieka simptominis gydymas.
Kaip patekti tarp laimingųjų?
V. Urbonas sutinka, kad mūsų onkochirurgai operuoja ne prasčiau nei kitų kitų šalių specialistai. Tokia pat nebloga situacija kalbant ir apie chemoterapiją ar radioterapiją. Kiek prasčiau reikalai klostosi su naujausiais gydymo metodais – taikinių terapija ir ypač imunoterapija. „Lietuvoje nuo šių metų liepos mėnesio pagaliau kompensuojamas išplitusios ar metastazavusios melanomos gydymas imunoterapija bet, deja, tik tiems pacientams, kuriems ji nustatyta nuo minėto termino. Tai yra ji bus skiriama žmonėms, kurie iki tol nebuvo gavę jokio gydymo, – sako gydytojas. – Manau, kad tai nėra labai sąžininga. Žmogus juk niekuo dėtas, kad jo liga žengia pirmyn ir kad jis gydytas neefektyviai vien todėl, kad kitaip gydyti nebuvo galimybių. Visi onkologai žino, kad melanomai gydyti chemoterapija nėra itin veiksminga, o imunoterapija tapo kompensuojama tik mažai daliai pacientų.“
Laimė, padėtis nėra visai be išeities. Ligoniai gali dalyvauti klinikiniuose tyrimuose. „Tai galimybė nemokamai gauti naujausius ir daugumai neįperkamus vaistus. Kadangi tyrimus dažniausiai finansuoja vaisto gamintojos, jie nekainuoja nei valstybei, nei žmogui. Šiuo metu pasaulyje vyksta daug klinikinių imunoterapinių tyrimų. Ieškoma veiksmingiausių jos ir kitų gydymo metodų (radioterapijos, chemoterapijos, taikinių terapijos) derinių, naujų vaistų, – teigia V. Urbonas. – Pastaruosius metus kaip tik dirbau tokiame tyrimų centre Didžiojoje Britanijoje, Oksfordo universitetinėje ligoninėje, ir galiu papasakoti ne vieną kone stebuklingą pagijimo istoriją. Viena jų man ypač brangi, nes pavyko pagelbėti savo tautietei. Didžiojoje Britanijoje gyvenantys jos vaikai, per mano kolegę chemoterapeutę sužinoję, kad dirbu tyrimų centre, kreipėsi į mane pagalbos. Pacientė sirgo ketvirtos stadijos melanoma. Jos būklė buvo labai prasta ir sulig kiekviena diena blogėjo. Moterį vargino skausmai, silpnumas, navikinis darinys mažajame dubenyje spaudė nervus, dėl to ji sunkiai vaikščiojo, liga buvo išplitusi į kitus organus, naviko metastazes buvo galima apčiuopti kakle, nugaroje, pažastyse, kirkšnyje. Visos gydymo galimybės Lietuvoje buvo išnaudotos. Laimė, tuo metu atlikome su melanoma susijusį klinikinį tyrimą, o pacientė atitiko įtraukimo į jį kriterijus. Jai buvo skirtas gydymas imunoterapija, tiksliau – imuninės patikros slopintoju (anti-PD 1). Moteris buvo gydoma ir man išvykus iš Oksfordo. Netrukus gavau padėkos laišką iš jos sūnaus. Jame rašoma, kad mama jaučiasi kur kas geriau, nebevargina skausmai, vėl ėmė vaikščioti, o paviršiniai navikiniai dariniai praktiškai sunyko iki nepastebimų.“ V. Urbonas neteigia, kad imunoterapija yra panacėja – klinikinių tyrimų duomenimis, šis metodas gali padėti maždaug 40 procentų melanoma sergančių pacientų.
Pasak onkologo chemoterapeuto, klinikiniuose tyrimuose noriai dalyvauja ir pacientai tų šalių, kuriose medicina kur kas labiau išvystyta. Mat tie, kurie serga paskutinės stadijos vėžiu ir išbandė visus oficialiai patvirtintus gydymo būdus, laukti, kol naujai išrasti vaistai bus įregistruoti, tiesiog neturi kada. „Melanoma buvo pirmoji liga, kurią gydant išbandyta imunoterapija. Ir galima pasidžiaugti, kad dalis pacientų, sirgusių nepagydomu 3 ar 4 stadijos vėžiu ir dalyvavusių pirmuosiuose tyrimuose prieš 10 metų, iki šiol tebėra gyvi“, – sako jis.
Paklaustas, ar nerizikinga savo kailiu bandyti nepatvirtintus vaistus, dr. V. Urbonas atsako, kad išvis nesigydyti tokiu atveju kur kas rizikingiau. „Į klinikinius tyrimus dažniausiai įtraukiami pacientai, kurie jau išnaudojo standartinio gydymo galimybes, taigi jie neturi ką prarasti. Rizika numirti nesigydant šiuo atveju kur kas didesnė nei ta, kad naudojami vaistai pakenks, – sako onkologas. – Daug kas bijo pirmos fazės tyrimų, kai prieš tai vaistai buvo bandyti tik su gyvūnais, bet per tuos metus, kol dirbau, pas mus dėl to nemirė nė vienas žmogus. Kai kurie pacientai mirė, bet ne nuo vaistų, o dėl to, kad progresavo liga. Absoliučiai saugių gydymo būdų apskritai nėra. Tarkim, nuo chemoterapijos komplikacijų taip pat miršta nemažai žmonių.“ V. Urbonas pabrėžia, kad klinikiniuose tyrimuose dalyvaujančius pacientus akylai stebi gydytojai, tad, vaistams neveikiant ar prasidėjus nepageidaujamam jų šalutiniam poveikiui, gydymas iškart keičiamas.
Pasaulyje ir Lietuvoje
Pasinaudoti klinikinių tyrimų galimybėmis gali ir lietuviai. Tik, deja, pas mus jų neatliekama daug. „Liūdna, kad nuo viso pasaulio atsiliekame ne tik Europoje registruotų vaistų prieinamumu, bet ir klinikinių tyrimų kiekiu. Dar liūdniau, kad jų vis mažėja, – sako V. Urbonas. – Keista, kad mūsų valstybė nenori pasinaudoti nemokama galimybe suteikti naujausią gydymą savo šalies pacientams ir neturi jokios strategijos, kaip tai galima būtų padaryti. Galbūt taip nutinka dėl mūsų konservatyvumo, baimės pakenkti. Drausti visada lengviau nei skatinti, bet taip rizikuojame virsti atsilikusia šalimi.“ Pasaulyje registruotų klinikinių tyrimų skaičius nuo 2000-ųjų iki 2018-ųjų išaugo daugiau kaip 100 kartų, o Lietuvoje tendencija atvirkštinė. Vien nuo 2015 m. registruotų tyrimų skaičius sumažėjo daugiau nei perpus ir šiuo metu atsiliekame ne tik nuo Vakarų šalių, bet ir nuo savo kaimynių Estijos ir Latvijos.
Trūksta ne tik tyrimų, bet ir informacijos apie juos. „Lygindamas situaciją Didžiojoje Britanijoje ir Lietuvoje, matau, kad mums apskritai trūksta objektyvios informacijos apie ligas ir jų gydymą. Žmonės žinias rankioja iš įvairių straipsnių, televizijos laidų, socialinių tinklų, aptinka daug prieštaravimų, skirtingų nuomonių ir patys turi atsirinkti, kuris šaltinis patikimas, o kuris – ne, – sako V. Urbonas. – O štai Didžiosios Britanijos piliečiams klydinėti tamsoje nereikia. Jų Nacionalinės sveikatos tarnybos (National Health Service) tinklalapyje pateikiama moksliškai patikrinta ir suprantamai parašyta informacija apie visas ligas, naujausius jų gydymo būdus, vaistus, vykdomus klinikinius tyrimus. Lieka tik viltis, kad kada nors panaši sistema veiks ir pas mus.“ Pacientai, norintys sužinoti, kokie klinikiniai tyrimai vykdomi pas mus, šias žinias priversti rankioti po trupinėlį – šiek tiek informacijos galima rasti Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos (VVKT) puslapyje, didesnių ligoninių tinklalapiuose. Štai Nacionalinis vėžio institutas skelbia apie galimybę dalyvauti aštuoniuose tyrimuose: 3 iš jų susiję su smulkialąsteliniu plaučių, po 2 – su prostatos ir su kasos, 1 – su skrandžio vėžiu. Tiesa, nė viename iš šių interneto puslapių nepateikiama informacija, ar galima pretenduoti dalyvauti vykdomuose tyrimuose ir tuo labiau, ko galite iš jų tikėtis. Informacija pateikiama sudėtinga medicinine, specialistams, o ne ligoniams suprantama kalba.
Situacija be išeities? Onkologas chemoterapeutas V. Urbonas taip nemano. Jis įsitikinęs, kad aktyviai savo sveikata besirūpinantys piliečiai ilgainiui gali išjudinti net labiausiai įstrigusius reikalus. „Turime apie tai kalbėti, diskutuoti, reikalauti, judinti Sveikatos apsaugos ministeriją ir kitus politikus“, – sako jis. Na, o tiems, kurie nori naujausio gydymo čia ir dabar, jis siūlo išbandyti visus įmanomus būdus. Pirmiausia apie galimybę dalyvauti tyrimuose vertėtų paklausti savo gydančio gydytojo. Taip pat galima skambinti arba rašyti į ligonines. Jų informacinių puslapių skiltyje apie vykdomus klinikinius tyrimus paprastai pateikiami kontaktai, kuriais galima pasiteirauti apie įtraukimo galimybes. Tiesa, pirmiausia, pasak V. Urbono, turėtume išmokti pasitikėti gydytojais. Laikas atsikratyti mitų, kad gydytis žolelėmis saugiau nei iki galo nepatikrintais vaistais ar kad į klinikinius tyrimus galima patekti tik per pažintis. Svarbiausia, kad pacientas atitiktų įtraukimo į konkretų klinikinį tyrimą kriterijus ir kad šioje srityje po truputį imtumėme vytis išsivysčiusias Europos Sąjungos šalis bei JAV.
